ارزیابی و ارزشیابی و سنجش وضعیت سیستم ها بالاخص زمانی که در ارتباط و مقایسه با استانداردها شکل بگیرد، فرآیندی مطلوب است و عدم وجود آن، تهدیدات جدی را برای عملکرد و بقای سازمان ها و همچنین گیرندگان خدمت آن ها به همراه دارد. این فرآیند بالاخص در ارتباط با ارائه دهندگان خدمات سلامت و بیمارستان ها بدلیل اهمیت بالای بحث سلامت در جوامع، حائز اهمیتی مضاعف است. اعتبار بخشی و برنامه های مربوط به آن در دنیا در واقع فرآیند ارزشیابی سیستماتیک و ساختارمند با هدف بررسی رعایت استاندارد های مطلوب در سازمان ها است که توسط مراکز معتبر و غیر ذینفع صورت می گیرد و طی آن سازمان ها را بر حسب نوع، ویژگی ها و اهداف شان تعیین اعتبار می کنند. این اعتبار واقعی است و در صورت اعطای آن به یک سازمان، هم نوایی ساختاری، فرآیندی و پیامدی را در آن می توان لمس کرد و دریافت کنندگان خدمت به وضوح مراکز دارای اعتبار را می توانند تنها بر اساس سطح و کیفیت خدمتشان از دیگر مراکز تفکیک کنند. در حوزه سلامت، یکی از مهم ترین عملکردهای مدیریتی و سیاستگزاری، اعتبار بخشی بیمارستانی است. بیمارستان ها به عنوان مراکز جامع ارائه دهنده خدمات سلامت بالاخص در زمینه تشخیص و درمان و بازتوانی بیماران نقش کلیدی و محوری را در سیستم سلامت هر کشور بازی می کنند. این اعتبار بخشی در کشورهای مختلف منجمله ایران صورت می گیرد.
از ویژگی های بارز اعتبار بخشی بیمارستانی در نقاط موفق دنیا می توان به داشتن استانداردهای جامع، واقعی، همگن، همراستا و در عین حال شفاف در کنار ابزار مناسب ارزیابی، هدفمندی کامل و همراستایی با دیگر سیاست های کلی، بستر سازی مناسب پیاده سازی استانداردها در مراکز و داشتن بستر مناسب اجرای ارزیابی توسط افراد خبره و بی طرف اشاره کرد. در این مقوله، مبحث محوری «کیفیت» است و از آنجائی که مفهوم کیفیت استاتیک نیست بلکه یک مفهوم دینامیک است، لذا «بهبود دائوی و ارتقای کیفیت» در اینجا مد نظر می باشد. مفهوم پویای تضمین کیفیت و ارتقای دایمی کیفیت در اعتبار بخشی بیمارستان ها در راستای کلیه فرآیندهایی است که به نحوی به حفظ و ارتقای استانداردهای مراقبت بیمار مربوط می شود. بارزترین مصداق های این مفهوم در بستر تولید و استفاده مناسب از داده ها و اطلاعات، همکاری، مشارکت و تعامل (با انجام کار تیمی)، کاهش دامنه تغییرات در ارائه خدمات سلامت، کاربرد طبابت مبتنی بر شواهد، ایمنی و اثر بخشی خدمات سلامت، رضایت بیماران، کارکنان و مدیران و افزایش بهره وری و کارایی بیمارستان ها می باشد. چنانچه در برنامه ای حس مطلوب کیفیت و بهبود مستمر و رضایتمندی، توسط افراد (چه ارائه دهندگان خدمت و چه گیرندگان خدمت) درک نشود و ملموس نباشد، باید پاسخ را در ساختار، چارچوب و اجزای فرایند جستجو کرد. است. یکی از نکات قابل بررسی مربوط به خود   «استاندارد» است. تجارب ارتقای کیفیت موفق و پیاده سازی استانداردها در دنیا بیان می دارد که تدوین صحیح استانداردها بسیار اهمیت دارد. کتاب استاندارد شامل مجموعه ای از الزامات و بایدهاست و ارزیابی شونده را ملزم به پیاده سازی و اجرای آن ها می کند اما در مورد چگونگی و نحوه پیاده سازی توضیحی ارائه نمی دهد (این مقوله را به سیستم های جانبی و ساختارهای تکمیلی خود واگذار می کند) و از ویژگی های آن جامعیت، شفافیت در برداشت مفهومی، عدم هم پوشانی محتوایی و تضاد معنایی است که کاملاً در راستای هدفی خاص به صورت همنوا عمل می کند و غالباً بر نتایج کلیدی عملکردی بیمارستان و پیامدها تاکید دارد نه فقط بر عوامل ساختاری و فرآیندی. عدم پیوستگی در نگاه ارزشیابی یک سازمان به عنوان یک سیستم به هم پیوسته، مانند ارزیابی تفکیکی یک موجود زنده است که بخش اعظم آن را پا تشکیل می دهد، قلب کوچکی دارد و بدون مغز است؛ حال آنکه انتظار حل مساله را از آن داریم. استانداردها و نحوه ارزیابی، نگاه و عملکرد سازمان ها را شکل می دهند، همان گونه که نحوه آزمون تحصیلی شیوه مطالعه و درس خواندن  دانش آموز را تعیین می کند. نگاه فراگیر سازمانی رقابت ناسالم بین بخش های بیمارستان را از بین برده و تعامل و همفکری را جایگزین آن می نماید، مدیریت را تسهیل کرده و به مدیر نگران کیفیت، حس اطمینان را القا می کند. نگاه عملکردی و پیامد محور، نتیجه ارزشیابی را به واقیعت نزدیکتر می کند. هماهنگی مفهومی استاندارد و مسیر پیاده سازی و ارزیابی آن و همخوانی با استانداردهای دیگر و دیگر برنامه های نظارتی، مطابقت با استانداردهای جهانی و استانداردهای مربوط به زیر واحدهای بیمارستانی (مثل آزمایشگاه ها) نیز بر حصول نتیجه مطلوب نهایی برنامه اعتبار بخشی بسیار اثر گذار است. گروه دیگر مسایل مربوط به ساختار و روش اعتبار بخشی است. مثلا اینکه اعتباربخشی باید اختیاری باشد. هرچند که رعایت حداقل استانداردها برای دریافت اجازه فعالیت در سیستم سلامت کشور لازم است اما اعتبار بخشی که بر پایه استانداردهای حداکثری عمل می کند، باید داوطالبانه باشد. یعنی باید بیمارستان های مدعی کیفیت به صورت خود خواسته وارد میدان شوند و در صورت دریافت اعتبار، تشویق های عمده و بزرگی را هم کسب کنند و از این طریق بازار رقابت سالم کیفی در کشور رونق گیرد. نکته مهم آخر مربوط به ارزیابان و ممیزین سیستم اعتبار بخشی است. صلاحیت (اخلاقی و حرفه ای) ارزیابان و بی طرفی آن ها از مسایل بسیار مهم دخیل در اجرا و حصول نتیجه مطلوب در برنامه اعتبار بخشی است. ارزیاب ضمن دارا بودن ویژگی های اخلاقی و دانش در حیطه تحت ارزیابی، باید دانش کافی نسبت به ارزشیابی، درک عمیق از استاندارد و سابقه عملی ارزیابی (کارآموزی کافی) داشته باشد. امر بی طرفی نه تنها برای ارزیاب بلکه برای سازمان ناظر بر فرآیند ارزیابی هم اهمیت کلیدی دارد به طور کیه نباید هیچگونه تضاد یا اشتراک منافعی با سیستم های ارزیابی شونده داشته باشد. مجموع عوامل ذکر شده، اعتبار صوری، اعتبار اجرایی و همچنین اعتبار مقایسه ای فرآیند اعتبار بخشی را تضمین می نمایند.

دکتر ابوطالب صارمی
رئیس مرکز تحقیقات صارم