Sarem Journal of Medical Research

fa سخن نخست: غربالگری جنینی- فرصت ها و چالش ها Editorial: Fetal screening; opportunities and challenges ناباروری Sterility سخن نخست Editorial  در حیطه پزشکی غربالگری به عنوان یک برنامه یا راهبرد بررسی جمعیت در رابطه با یک خطر تهدید کننده سلامت با شناسایی افراد در معرض خطر تعریف می شود که هدف آن شناسایی زودرس جهت انجام مداخله یا مدیریت پیش هنگام ابتلا به یک بیماری و عوارض ناشی از آن است. لذا تست یا روش انجام غربالگری لازم است که دارای ویژگی های خاصی باشد که از جمله آن ها می توان به حساس بودن تست، اختصاصیت آن، قابلیت تکرار پذیری، مقبولیت اجتماعی روش توسط مردم و همچنین سادگی در انجام و تفسیر و دسترسی پذیر بودن و ارزان بودن آن (مقرون به صرفه بودن) اشاره داشت. ناگفته پیدا است که بیماری یا مشکلی که برای آن برنامه غربالگری مستمر تدوین می شود نیز، هم باید دارای اهمیت بالینی بالایی باشد و هم قابلیت مداخله و یا پیشگیری و درمان برای آن وجود داشته باشد و هم امکان تشخیص زود هنگام مشکل مقدور باشد. با توجه به ویژگی های فوق الذکر، برنامه غربالگری جنینی به منظور بررسی ناهنجاری های جنینی و نیز بررسی سندروم های تریزومی کروموزوم ۲۱ (داون)، تریزومی کروموزوم ۱۸ (ادواردز)، تریزومی کروموزوم ۱۳ (پاتو) در اکثر کشورهای جهان تدوین و اجرایی شده است که در اینجا می خواهیم که به برخی از فرصت ها و چالش ها و اشتباهات رایج در این مقوله بپردازیم. در برنامه های غربالگری جمعیتی، سیاستگزاری کلان و محاسبات هزینه- اثربخشی از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است که در صورت عدم آشنایی با آن ها، ممکن است کشورها راه را به اشتباه طی کنند و به جای کسب منفعت از یک برنامه سلامت ملی، در مجموع متضرر شوند و منابع سلامت به درستی مصرف نشود. بحث منابع از چنان اهمیتی برخوردار است که سیاست کلی برنامه را نیز دستخوش تغییر می کند. ارائه یک مثال در اینجا می تواند بسیار مفید باشد. در زمان ورود برنامه غربالگری جنینی برای سندروم داون در برنامه ملی سلامت انگلستان، محاسباتی انجام شد و معلوم گردید که بین شیوع ناهنجاری های کرموزومی وابسته به سن مادر و میزان منابع قابل تخصیص باید تعادلی برقرارکرد. از این رو سیاستگزاران تعیین کردند که منابع می توانند بارداری های تا سن بالای ۳۵ سال مادر را پوشش دهند و تمامی مادران باردار را نمی توان وارد برنامه کرد. لذا سن ۳۵ سال را به عنوان حد مرزی برقراری شرایط اولیه غربالگری جنینی انتخاب کردند و قرارداد سن بالای ۳۵ سال برای مادران از آن جا شکل گرفت. جالب توجه این که اکثر مشاوران غربالگری در ایران بدون اطلاع کافی از این روند، چنان بر روی سن بالای ۳۵ سال تاکید دارند که ناخواسته باعث ایجاد ترس و دلهره و اعمال فشار روانی بر مادران بالای ۳۵ سال و خانواده های آنان می شوند تا جایی که چند روز بالاتر از ۳۵ سال را به عنوان فرد در معرض خطر بالای ناهنجاری های جنینی معرفی می کنند. اشتباه دیگری که صورت می گیرد در ارتباط با نحوه استفاده از تکنولوژی های نوین و روش های بسیار حساس و در عین حال گران قیمت مانند cell free DNA  تحت عنوان های (NIFTY یا NIPT (cell free)  است. از آنجائی که مردم ایران بسیار  از روش های نوین استقبال می کنند، مراکز ارائه دهنده خدمت و آزمایشگاه ها بدون ارائه توضیحات کافی و در نظر داشتن نفع عمومی، اقدام به تبلیغ و تشویق حداکثر مردمی برای استفاده از این روش ها می نمایند، تا جایی که بسیاری از آن ها معتقدند که روش cfNDA باید جایگزین روش های غربالگری معمول مارکرهای بیوشیمایی برای تمام مادران باردار در کشور شود، حال آن که چنین دیدگاهیحداقل در حال حاضر به هیچ وجه مقرون به صرفه (cost-benefit) نیست. از طرفی نیز باید یادآوری نمود که چنین روش هایی هر چند که از حساسیت فوق العاده بالایی برخوردارند، اما همچنان در حد یک روش تشخیصی (Diagnostic) نیست و دارای موارد مثبت کاذب به دلایل مختلفی همچون موزائیسم محدود به جفت و... است. لذا باید ضمن احترام  به مردم و فراهم سازی انواع فرصت های نوین ارائه خدمات به ایرانیان بالاخص در مراکز سطح سه (Tertiary)، فرهنگ صحیح و استفاده به جا و به  موقع از امکانات با آگاهی رسانی مناسب را نیز ایجاد نمود. از جمله دیگر نکات مهم قابل ذکر در این مقوله، گزارش نمودن برخی از حالا ت، بیماری ها یا سندرم هایی است که در مطالعات مختلف در حد وجودیک همراهی با نتایج آزمایشات غربالگری (با حساسیت و اختصاصیت پایینتر) مطرح شده اند در حالی که در گایدلاین های بین المللی و ملی هنوز مورد تایید قرار نگرفته اند. لازم است بدانیم که چنین گزارش هایی نه تنها به نفع بیمار نیست بلکه هم برای پزشک و هم برای بیمار دردسرزا هستند و باعث ایجاد استرس، سردرگمی و تحمیل هزینه های غیر ضروری بیشتر می شود و از لحاظ قانونی نیز می تواند مسئله ساز باشد. لذا خطر Overdiagnosis همانند Misdiagnosis همیشه در کمین روش های غربالگری و حتی تشخیصی هستند و هر دو می توانند منشا ایجاد آسیب باشند. نکته آخر در این مبحث اهمیت غنی بودن بانک داده های بومی بالاخص در روش های آماری مبتنی بر جمعیت است. دقت سطح آستانه (MOM (mean of median و   (Threshold) های تعریف شده در این روش ها چه برای مقادیر سونوگرافیک و چه آزمایشگاهی (ماکرهای بیوشیمایی و یا cfDNA) از اهمیت بالایی برخوردار است. لذا بدون داشتن حد آستانه دقیق (که هم مبتنی بر حجم جمعیت پایه مورد بررسی است و هم دقت ذاتی تست) نمی توان از صحت نتایج ارائه شده با میزان مثبت کاذب و منفی کاذب قابل قبول اطمینان حاصل کرد. از آن جائی که ارتقای سلامت مادر و جنین از ابتدای تاسیس جزو اهداف اصلی بیمارستان فوق تخصصی صارم بوده است، در ارائه خدمت مناسب با در نظر داشتن نکات فنی با اهمیت در زمینه غربالگری جنینی نیز سعی داشته که جزو پیشروان باشد. لذا از ابتدای شکل گیری دپارتمان غربالگری جنین صارم، ضمن جذب همکاران زبده بالینی، سونوگرافیک و آزمایشگاهی و تجهیز آزمایشگاه بیوشیمی با دقیق ترین ابزار قابل استفاده روز (مانند دستگاه کریپتور و...) تا چند سال به طور موازی اقدام به جمع آوری داده های مراجعان و غنی سازی بانک داده های بومی نمود تا بتواند یک پایه آماری مناسب در جمعیت مراجعین خود به دست آورد و ضمن آن، دستورالعمل های خود را نیز پیش از تدوین دستورالعمل های وزارت بهداشت، تدوین نموده و به اجرا گذاشت و نمونه دستورالعمل مذکور را نیز برای استفاده بهینه در سایر نقاط کشور، به وزارت متبوع ارسال نمود. این مجموعه آموزشی- پژوهشی و درمانی در راستای به روز رسانی خدمات خود و ارائه خدمات نوین نیز سعی داشته که همچنان جزو پیشگامان باشد و برای ارائه روش  cell free DNA نیز مسیر ارائه خدمت را باز کرده و هم اکنون در صدد بومی سازی ارائه کامل این خدمت در داخل کشور است. دکتر ابوطالب صارمی رئیس مرکز تحقیقات صارم Screening, in the medical field is defined as a program or strategy to survey population about a risk of health-threats by identifying at risk persons. Its goal is early detection for intervention and management and prevention of a disease and its complications. Therefore, a test or method of screening is necessary to have some certain characteristics as its sensitivity, specificity, repeatability, social acceptance by the people as well as feasibility, availability, case of interpretation and cost-effectiveness. It is evident that the illness or the problem for which a continuous screening program is compiled, must be clinically significant, intervenable, preventable and treatable and its early detection must be possible. According to the citeria mentioned above, the screening program for assessing the fetal malformations and trisomic syndromes including trisomy of chromosome 21 (Down syndrome), trisomy of chromosome 18 (Edwards) syndrome , trisomy of chromosome 13 (Patu) syndrome, has been compiled and executed. Therefore, some opportunities, challenges, and common mistakes about the subject are considered in this article. In the population screening programs, massive policy-making and cost-effectiveness calculations are critical issues. Without the accurate cost-effectiveness, cost-benefitness and cost utility analysis, health resources will be wasted and the health outcomes will not be achived. The sources are so important that the general policy program has also undergone changes. Giving an example in this case can be useful. After adding the fetal screening program for Down syndrome to the UK National Health Programs, the research indicated that a balance between the chromosomal abnormalities associated with maternal age and the established resources should exist. Hence, policymakers believed that the funds can cover pregnancies occuring over maternal age of 35 years and all pregnant mothers are not included. Therefore the age of 35 years old was selected as a borderline to perform the fetal screening thus the cut off for moms older than 35 years. Interestingly, the majority of  screening consultants in Iran without the sufficient knowledge about the process, over emphasize on the age of older than 35 years. They unwantedly cause fear and presentiment and exert psychological pressure on mothers older than 35 years and their families. They even introduce the mothers with just a few days older than 35 years wih a high risk for fetal malformations. Another mistake is related to the using novel technologies with very sensitive and expensive methods such as cell-free DNA(known as NIPT or NIFTY). Since Iranian people are welcoming to many modern methods, the health service provider centers and laboratories make advertisements encouraging people to use these methods without adequate explanations. Considering public benefit , most of them believe that cell-free DNA method must replace common biochemical marker screening methods for all pregnant women in the country, but this is not cost-benefit at the present time. On the other hand it should be mentioned that although cf DNA method have extremely high sensitivity, they are not diagnostic and have false positives for various reasons such as confined placental mosaicism (CPM) and so on. Therefore the right application and the proper on time use of the facilities with appropriate informed decision making besides, respecting people and providing new opportunities to health services for the Iranians especially in the tertiary centers, must be created. The other notable points in this category are reporting some cases of diseases or syndromes brought up in different studies as an association with the results of screening tests (with lower sensitivity and specificity). However, they haven't been approved in international and national guidelines. It is necessary to know such reports which are not beneficiary for the patients. They also cause trouble for both physician and patient and cause anxiety, bewilderment imposing unnecessary expenses. This can also be problematic from the legal aspect. So the risk of overdiagnosis like misdiagnosis threatens screening methods and even diagnostic methods and both of them can cause harm. The final point on this subject is the importance of the enrichment of the native data bank especially in population-based statistical methods. The accuracy of threshold and mean of median (MOM) defined in these methods whether for sonographic or laboratory (biochemical markers or cell-free DNA) work have high importance. Hence, without having correct threshold amounts ( both are based on population and innate accuracy of the test), the accuracy of the results with acceptable false positive and false negative rates can not be certain. AboTaleb Saremi, MD Head of Sarem Research Center   این مقاله هیچ کلیدواژه‌ای ندارد. This article has no keywords. 91 91 http://saremjrm.com/browse.php?a_code=A-10-1-86&slc_lang=fa&sid=1 A.T. Saremi ابوطالب صارمی saremiat@yahoo.com 10031947532846001928 10031947532846001928 No “Sarem Fertility & Infertility Research Center (SAFIR)” and “Sarem Cell Research Center (SCRC)”, Sarem Women’s Hospital, Tehran, Iran "مرکز تحقیقات باروری و ناباروری صارم" و "پژوهشکده سلولی -مولکولی و سلول های بنیادی صارم"، بیمارستان فوق تخصصی صارم، تهران، ایران