1- مرکز تحقیقات باروری و ناباروری صارم، بیمارستان فوق تخصصی صارم، تهران، ایران ، dr_29383@yahoo.com
2- مرکز تحقیقات باروری و ناباروری صارم، بیمارستان فوق تخصصی صارم، تهران، ایران
متن کامل [PDF 1815 kb]
(1945 دریافت)
|
چکیده (HTML) (21134 مشاهده)
متن کامل: (84157 مشاهده)
مقدمه
طحال یک دستگاه رتیکولو آندوتلیال است که در افراد بالغ در یکچهارم فوقانی سمت چپ شکم قرار دارد و به وسیله لیگامان طحالی کلیوی به کلیه و با لیگامان طحالی- معدی، به معده متصل شده است. طحال بزرگترین اُرگان لنفوئید بدن است و نقش آن فیلترینگ جریان خون، تقویت سیستم ایمنی بدن، ذخیرهسازی خون و خونسازی است[1]. این اُرگان متشکل است از توده محصور عروقی و بافت لنفاوی که این مجموعه مسئولیت اعمال دفاعی بدن را بر عهده دارد. مانند هر عضو دیگر در بدن ممکن است اختلالاتی در عملکرد این اُرگان بروز کند که کیست طحال یکی از عوارض نادر آن است[2]. در جهان کمتر از ١٠٠٠ مورد کیست طحال گزارش شده است[3, 4]. البته اخیراً گزارشهای بروز کیست طحال رو به افزایش گذاشته است و هنوز هیچ دلیل و مدرک قابل استنادی برای چرایی آن وجود ندارد. اغلب کیستهای طحال خوشخیم هستند و فقط در شرایط نادری که بیمار از لحاظ ایمونولوژیک ضعیف باشد، ممکن است برای بیمار خطرساز شود[5].
این کیستها را به دو دسته پارازیتی و غیرپارازیتی تقسیم میکنند[5-7]. کیستهای غیرپارازیتی هم خود به دو گروه اولیه و ثانویه تقسیمبندی میشوند[6, 7]. معمولاً کیستهای پارازیتی در اثر اکینوکوکوس گرانولوزوس ایجاد میشوند که دارای سه ساختار لایهلایه با دیوار بیرونی پارانشیم فعال (Pericyst)، یک غشای میانی بدون سلولهای چندلایه Ectocyst)) و یک لایه درونی (Germinative) هستند[8]. حتی ممکن است کیستهای طحال در اثر وجود عفونتهای قبلی، بروز حادثه یا نفوذ باکتریها در بدن ایجاد شود[8, 9] که به صورت کیستهای نئوپلاسمی، خوشخیم و آبسهها تشخیص داده میشوند[5]. معمولترین روش برای برداشتن کیستهای طحالی، اسپلنکتومی است[10]، اما این روش عوارضی به دنبال دارد که شایعترین آن بروز عفونت به خصوص با اُرگانیسمهای کپسولدار در کودکان است[1]. از آنجا که پیشتر تصور میشد طحال یک اُرگان چندان بااهمیت نیست و عملکرد ویژهای نیز برای آن تصور نمیشد، درمان انتخابی بیماریهای طحال، اسپلنکتومی کامل بود. با شناخت بیشتر عملکرد طحال و نقش مهم آن در فیزیولوژی بدن، مشخص شد که اسپلنکتومی کامل باعث افزایش ایجاد نقص سیستم ایمنی بدن میشود و بیمار را مستعد عفونتهای خاص و همچنین ابتلا به ترمبوآمبولی میکند. البته در بعضی موارد که احتمال وجود خونریزی و پارگی وجود داشته باشد میتوان از روش اسپلنکتومی استفاده نمود، اما امروزه یکی از روشهای کمخطر و مطمئن لاپاراسکوپی است که مزایای بیشتری نسبت به روش لاپاراتومی دارد و مرگومیر کمتری نیز در این روش مشاهده شده است[2, 11, 12]. با توجه به نادربودن کیست حجیم طحال، یک مورد که به روش لاپاراسکوپی درمان شد را مورد بررسی دادیم.
شرح مورد
بیمار مورد مطالعه یک دختر ١٥ساله بود که با شکایت از درد در ناحیه چپ شکم و علایم ضعف، بیحالی و احساس سنگینی به بیمارستان مراجعه نمود. بررسیهای اولیه نشان میداد که بیمار تروما و سابقه عفونت نداشته است. شرح حال بیمار نیز هیچگونه سابقه حساسیت غذایی و دارویی را نشان نداد و آزمایشها هم بیانگر نرمالبودن همه تستهای او از جمله اوره، کراتینین، سدیم، پتاسیم، پلاکت، هموگلوبین و غیره بود (جدول ١).
جدول 1)آزمایشهای قبل از عمل بیمار
در معاینات، به وجود یک توده در ناحیه چپ شکم مشکوک شدیم که هنگام لمس شکم، تودهای زیر لبه دنده در ناحیه سابکوستال چپ احساس میشد. توده حجیم و دردناک بود و احتمال هموراژیکبودن آن وجود داشت. پزشک درخواست سونوگرافی داد و در سونوگرافی وجود یک توده در طحال گزارش شد و غیر از آن هیچ یافته غیرطبیعی از احشا دیگر شکم مشاهده نمیشد. در نهایت برای بیمار درخواست ام.آر.آی شد و توده حجیم در طحال در ام.آر.آی نیز دیده شد (شکل ١).
تصویر 1) نمای کیست در MRI بیمار
در نهایت تصمیم برای عمل جراحی گرفته شد و به منظور آمادگیهای لازم برای انجام عمل جراحی، بیمار تحت نظر قرار گرفت. فشار خون بیمار 100/70میلیمتر بر جیوه با ضربان ٩٠ و حرارت بدن ٣٧درجه سانتیگراد بود. به علت اینکه احتمال خونریزی کیست حین عمل جراحی وجود داشت، تیم پزشکان جراحی عمومی و داخلی با پیشنگریهای لازم، آمادگی فنی برای عمل جراحی را مهیا کردند و بیمار آماده برای انجام عمل شد. با توجه به مزایای تکنیک لاپاراسکوپی، توده حجیم طحال با ابعاد ١١٦×١٦٢×١٤٠میلیمتر از طریق لاپاراسکوپی برداشته شد. پس از بررسی شکم یک پورت ١٠میلیمتری از طریق ناف و دو پورت در RVQ و LLQ گذاشته شد. فشار شکم در حد ١٢ تا ١٤میلیمتر بر جیوه حفظ شد. ابتدا در بررسی طحال در قسمت مدیال، مایع داخل کیست آسپیره شد. مایع داخل کیست از نظر سیتولوژی، کشت و آنتیبیوگرام و بررسیهای بیوشیمی به آزمایشگاه و کیست نیز برای بررسیهای بافتشناسی به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال شد.
براساس یافتههای عمل جراحی، عارضه بیمار یک کیست حجیم طحال، نزدیک به کلیه و دارای مایع فراوان بود که با ساکشن، مایع آن تخلیه شد. طحال سالم ماند و پارشیال کیستکتومی انجام شد و سقف کیست را برداشتیم (Unroofing). بیمار بعد از ٤٨ ساعت بستریبودن پس از عمل جراحی، با حال عمومی خوب و علایم حیاتی نرمال (عدم درد شکمی LUQ، عدم ضعف و بیحالی) از بیمارستان مرخص شد. نتایج بررسیهای سیتولوژی وجود هر گونه سلولهای غیرنرمال را در مایع کیست منتفی گزارش کرد و بررسی بافتشناسی نیز یک Pseudo Cyst را تایید نمود. به دنبال پیگیری بیمار تا یکماه بعد از عمل جراحی، علایم وی شامل درد شکمی LUQ و ضعف و بیحالی برطرف شده بود.
بحث
کیستهای طحالی جزء موارد نادر کیستها بهشمارمیآیند به طوری که پمبرتون به نقل از فالور در سال ١٩٤٠ میلادی میگوید فقط ٤ مورد در طول ٣٠ سال گزارش شده است[13]؛ گزارشات اخیر نیز حاکی از مشاهده کمتر از ١٠٠٠ مورد هستند[4]. این کیستها اغلب علامت بهخصوصی از خود نشان نمیدهند[3]. قابل توجهترین علایم برای تشخیص آن میتواند، احساس درد در ناحیه فوقانی سمت چپ شکم باشد که همراه با تهوع، بیحالی، ضعف عمومی و غیره همراه است؛ این حالت تهوع و استفراغ میتواند ناشی از فشار حجم توده روی معده باشد[14]. از طرف دیگر نقش مهم طحال در تصفیه گلبولهای قرمز خون، عملکرد سیستم ایمنی و محافظت از عفونتها، (بهخصوص در کودکان) سبب میشود[2] که هرگونه اختلال در عملکرد این اُرگان، ضعف و بیحالی در بدن را به وجود آورد[8]. نکته دیگر در رابطه با کیستهای انگلی که عامل آن اغلب اکینوکوکوس گرانولوزوس است[9]، اینجاست که این عارضه میتواند اُرگانهای دیگر بدن، مانند کبد را درگیر نماید[12]. معمولاً برای برداشتن کیستهایی با قطر بالای ٥سانتیمتر اندیکاسیون جراحی در نظر گرفته میشود[5] که برای این کار، یکی از دو روش لاپاراتومی و لاپاراسکوپی را درنظرمیگیرند. سالکی و همکاران در سال ١٩٨٥ میلادی برای اولینبار روش جراحی لاپاروسکوپیک را برای برداشتن یک کیست طحال استفاده کردند[5]؛ پس از آن، رابرتسون و همکاران در یک بررسی، ٣٢ نفر از بیماران خود را به روش لاپاراسکوپی عمل کردند که از آن میان چند مورد کیست طحال هم وجود داشت. در پیگیریهای بعدی که برای بررسی میزان عوارض عمل و زیر نظرگرفتن احتمال عود مجدد کیست آزمایشهایی انجام شد، متوجه شدند که تنها در ٣% آنها کیست دوباره عود کرده است[14]. با وجود همه این گزارشها توصیه میشود که برای برداشتن کیستهای حجیم طحال، از روش اسپلنکتومی استفاده شود[15].
هماکنون برداشتن طحال تنها زمانی مجاز است که تکنیکهای حفظ طحال از لحاظ فنی امکانپذیر نباشد یا برای بیمار عارضه دارد[16]. به دلیل اینکه کیست بیمار مورد بررسی ما، حجیم بود و احتمال خونریزی وجود داشت، جراح تصمیم به برداشتن کیست به وسیله لاپاراسکوپ گرفت؛ استفاده از لاپاراسکوپ خطر خونریزی و میزان خونریزی کلی در حین عمل و بعد از عمل را کاهش میدهد و از آنجا که در این روش شکم برش داده نمیشود، احتمال بروز عفونتها و سایر عوارض لاپاراتومی نیز وجود ندارد. دست آخر این را هم باید اضافه کنیم که مدتزمان مورد نیاز برای بستریکردن بیمار در روش لاپاراسکوپی کمتر است؛ در نتیجه طبیعی است که این روش بیشتر مورد استقبال قرار میگیرد[5, 16, 17].
نتیجهگیری
کیستهای طحال جزء ضایعات نادری است که احتمال دارد همراه با علایم و خونریزی باشد. برای برداشتن این دسته از کیستها اندیکاسیون جراحی توصیه میشود. برای عمل جراحی کمخطر، موثر و عملی، روش لاپاراسکوپی میتواند برای برداشتن این قبیل کیستها استفاده شود.
تشکر و قدردانی: از مرکز تحقیقات باروری و ناباروری صارم سپاسگذاریم.
تاییدیه اخلاقی: برای گزارش این مورد، رضایت کتبی از بیمار دریافت شده است.
تعارض منافع: موردی از سوی نویسندگان گزارش نشده است.
سهم نویسندگان: جواد سیدی (نویسنده اول)، پژوهشگر اصلی/نگارنده بحث/روششناس (50%)، زهرا روستایی (نویسنده دوم)، پژوهشگر/نگارنده مقدمه/تحلیلگر آماری (25%)، علی فرازمند (نویسنده سوم)، نگارنده مقدمه (25%).
منابع مالی: گزارش این مورد، هزینه مالی در بر نداشته است.
نوع مقاله:
گزارش مورد |
دریافت: 1396/3/30 | پذیرش: 1396/7/28 | انتشار: 1397/10/14
ارسال پیام به نویسنده مسئول