مقدمه
سالانه بیش از 10میلیون تولد قبل از هفته 37 بارداری در دنیا رخ میدهد که از این میان، بیش از 1میلیون کودک بهدلیل عوارض این زایمانها جان خود را از دست میدهند[1]. یکی از مهمترین عوامل مادری در این خصوص، تشخیص زنان باردار با طول سرویکس کوتاه یا نارسایی سرویکس است. طول سرویکس با حاملگی تغییر میکند و تعریف واحدی از سرویکس کوتاه وجود ندارد[2]. با اینکه بین سرویکس کوتاه و زایمان پرهترم ارتباط وجود دارد، اکثر زنان با سرویکس کوتاه تجربه زایمان پرهترم را ندارند و اغلب تولدهای پرهترم در ارتباط با مسایل سرویکس نیست. نارسایی سرویکس ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد که بهعلت ضعف ساختمانی سرویکس است[1]. بهطور کلاسیک، نارسایی سرویکس با اتساع بدون درد سرویکس در سهماهه دوم مشخص میشود که با پرولاپس و برآمدهشدن پردههای جنینی به داخل واژن همراه است و بهدنبال آن خروج جنین نارس رخ میدهد. چنانچه این اختلال بهدرستی درمان نشود، ممکن است در حاملگیهای بعدی نیز تکرار شود. در حال حاضر استفاده از سونوگرافی ترانسواژینال برای کمک به تشخیص نارسایی سرویکس در کانون توجه قرار دارد. برخی از ویژگیهای سرویکس مانند قیفیشدن (برآمدهشدن پردههای جنینی به درون منفذ داخلی متسع همراه با بستهبودن منفذ خارجی) و بهطور عمده طول سرویکس در اواسط سهماهه دوم ممکن است زایمان پرهترم را پیشبینی کنند[3].
اگرچه علت نارسایی سرویکس مبهم است، ترومای قبلی سرویکس بهویژه در جریان دیلاتاسیون و کورتاژ، کونیزاسیول، کوتریزهکردن یا آمپوتاسیون و تماس با DES داخلرحمی در برخی موارد موثر هستند[4]. درمان کلاسیک نارسایی سرویکس سرکلاژ است، بهطوری که سرویکس ضعیف با تکنیک جراحی و با استفاده از انواع خاصی از بخیههای موسوم به Purse-String بهمعنی "نخبستن همیان" یا "کیسه زر" تقویت میشود. خونریزی، انقباضات رحم یا پارگی پردههای جنینی کنترااندیکاسیونهای سرکلاژ هستند[3]. سرکلاژ ترانسواژینال اولینبار در سال 1955 میلادی توسط دکتر شیرودکار متخصص زنان هندی پایهگذاری شد و سپس تغییرات متعددی بر آن اعمال شد. متداولترین روش کنونی، شیوه سرکلاژ مکدونالد است که بدون برشدادن لایه زیرمخاطی و در زیر شیار مثانه صورت میگیرد. روشهای مقطعی نیز گزارش شدهاند که هدف آنها طولانیترکردن سن حاملگی است مانند استراحت کامل مادر، استفاده از روش سرکلاژ هفنر که در سن بارداری بالا و در ناحیه سوراخ خارجی سرویکس و با یک بخیه U شکل و ساده انجام میشود، یا روش ایسموگرافی Lash که بهندرت انجام میشود و در سرویکسهای نارس و در رحم غیرباردار کاربرد دارد[5-7]. بیضرری و سودمندی روشهای سرکلاژ، به اندیکاسیونهای انجام آن وابسته است. وقتی اولینبار سرکلاژ ابداع شد، دو اندیکاسیون کلی داشت. یکی دیلاتاسیون بدون درد سرویکس در سهماهه دوم قبل از ازدسترفتن حاملگی است که با معاینه مشخص میشود؛ و دیگری داشتن سابقه سقطهای مکرر در سهماه دوم است. در حال حاضر، دو نوع سرکلاژ عبارت هستند از سرکلاژ پیشگیرانه و سرکلاژ درمانی. در یک مطالعه متاآنالیز نشان داده شد که در زنانی با سابقه پرهترم خودبهخودی، حاملگی دوقلویی و سونوگرافی ترانسواژینال با طول سرویکس کمتر از 25میلیمتر قبل از هفته 24 حاملگی، اندیکاسیون برپایه طول سرویکس در سونوگرافی ترانسواژینال 30% کاهش خطر پرهترم کمتر از 35 هفته و 36% کاهش موربیدیته پرهنتال بعدی را دارد[8]. سابقه پرهترم لیبر و حاملگی دوقلویی از جمله اندیکاسیونهای سرکلاژ پیشگیرانه هستند و نارسایی سرویکس اثباتشده، از اندیکاسیونهای سرکلاژ درمانی است.
سرکلاژ به دو روش واژینال و شکمی انجام میشود. در مواردی که سرکلاژهای قبلی با روش واژینال ناموفق و یا سرویکس بسیار کوتاه باشد از روش شکمی استفاده میشود. در روش شکمی جراحی باز صورت میگیرد و بخیه در سطحی بالا و در ناحیه آناتومیک سوراخ داخلی سرویکس زده میشود. در حال حاضر سرکلاژ بهروش واژینال نیز به دو روش اصلی شیرودکار و مکدونالد انجام میشود که روش مکدونالد مرسومتر و بیشتر پذیرفتهشده است. در روش مکدونالد بخیههای Purse-String در 6-4 منطقه دورتادور اطراف سرویکس در بخش قدامی در رفلکشن وزیکوسرویکال و در قسمت خلفی در رفلکشن رکتوواژینال انجام میشود، اما در روش شیرودکار با برشدادن سرویکس از مثانه و رکتوم، بخیهها هرچه بالاتر نزدیک به سوراخ داخلی زده میشود[6, 7].
فاصله اندازهگیریشده سرکلاژ از سوراخ خارجی بهعنوان اندازه سرکلاژ نامیده میشود. با توجه به هدف سرکلاژ که استحکام اندوسرویکال برای تقویت و بستهشدن آن است، شیرودکار و مکدونالد هر دو توصیه کردهاند که محل بخیهها هرچه بالاتر تقریباً در نزدیکی سوراخ داخلی باشد. سرکلاژ مکدونالد و حتی سرکلاژهای شیرودکار اغلب در یکسوم میانی کانال اندوسرویکال است. اغلب مطالعات پیشنهاد میکنند که هرچه بخیهها به سوراخ داخلی نزدیکتر باشد، در مقایسه با بخیهها در سطح یکسوم میانی و یا تحتانی، ریسک تولد نارس یا پرهترم (PTB) کمتر است[8, 9]. در مقابل، یک مطالعه روی 74 زن که اندازه سرکلاژ آنها بسیار متغیر بود، حداقل ارتباط را با سن حاملگی در زمان زایمان نشان داد[8]. دادهها نیز توصیههای اصلی شیرودکار و مکدونالد را تایید میکنند، بدین ترتیب که بخیهها هرچه بیشتر به سوراخ داخلی نزدیک باشند، بهطوری که ارتفاع سرویکس 2سانتیمتر و بیشتر شود، با پیشگیری بهتری در برابر PTB نسبت به بخیههای پایینتر در طول کانال سرویکس همراه است[6, 7]. بههمین دلیل، روش مکدونالد اصلاحشده در بیمارستان فوق تخصصی صارم بکار برده میشود که در آن با کمک اکارتور، تا حد امکان اقدام به بالازدن مخاط در واژن و بالارفتن بیشتر مثانه میشود تا امکان دسترسی به نقطه بالاتری از طول سرویکس فراهم شود و نسبت به روش مکدونالد کلاسیک در حدود 1 تا 5/1سانتیمتر بالاتر را میتوان بخیه زد[5].
توصیههایی که برای انجام سرکلاژ میشود عبارت هستند از؛ انجام سونوگرافی بهمنظور اطلاع از سن حاملگی، سلامت جنین از نظر قابل حیاتبودن و آناتومی سالم آن، انجام بیحسی بهروش اسپاینال و نه بیهوشی عمومی، سرکلاژ با یک ردیف و حتیالامکان بالاتر و در نهایت ترخیص بیمار در همان روز عمل پس از چندساعت استراحت تحت نظر. این مطالعه با هدف بررسی و مقایسه پیامدهای بالینی انجام سرکلاژ درمانی به روش مکدونالد کلاسیک در مقایسه با مکدونالد اصلاحشده بیمارستان فوق تخصصی صارم شهر تهران انجام شد.
مواد و روشها
این مطالعه تحلیلی که از نوع کوهورت گذشتهنگر بود در جمعیت زنان بارداری که طی یکسال در بیمارستان فوق تخصصی صارم شهر تهران تحت عمل جراحی سرکلاژ قرار گرفته بودند انجام شد. این افراد به علتهای مختلف شامل حاملگیهای پرخطر، چندقلویی و نارسایی سرویکس عمل جراحی شده بودند که تنها موارد سرکلاژ درمانی برای نارسایی ثابتشده سرویکس در مادران باردار با طول سرویکس کوتاه بررسی شدند. سرکلاژ بیماران توسط دو گروه از پزشکان انجام شده بود. یک گروه شامل پزشکان دورهدیدهای بودند که سرکلاژ را با انجام یک تغییر تحت عنوان روش مکدونالد اصلاحشده در سطح نزدیکتر به سوراخ داخلی سرویکس انجام میدادند و گروه دیگر پزشکانی بودند که سرکلاژ را با روش مکدونالد کلاسیک در سطحی پایینتر انجام میدادند. تعدادی از بیماران بهدلیل ناقصبودن اطلاعات از مطالعه خارج شدند و درمجموع تعداد 105 زن باردار به مطالعه وارد شدند.
روش جراحی اصلاحشده مکدونالد: در این روش علاوه بر رعایت نکاتی در ارتباط با پوزیشن حین عمل بهصورت ترندلنبرگ و استفاده از یک گاز استریل خیس همراه با یک پنس برای بالابردن پردههای جنینی به داخل رحم، سعی میشود که به بالاترین سطح ارتفاع سرویکس دسترسی حاصل شود. بدین صورت که با استفاده از اکارتور بالایی، تا حد امکان مثانه همراه با مخاط واژن بالا زده میشود تا دور از دسترس قرار گیرد و در بخیهها به آن آسیب وارد نشود (عدم ایجاد آسیب یا ورود احتمالی به مثانه با کمک یک سوند کنترل میشود). در این هنگام برای بخیهزدن در قسمت فوقانی یا جلویی انترولترال راست و سپس انترولترال چپ (ساعتهای 2 و 10) با دقت اولین و دومین بخیه زده میشود، بهطوری که نیمدایرهای در اطراف حد آناتومیک مثانه بتواند ایجاد کند و بدون ورود به مثانه بخیه زده شود. در پایین نیز در گوشه پوستریولترال چپ و سپس پوستریولترال راست (در ساعتهای 7 و 5) بخیه زده میشود تا دور از محل آناتومیک روده قرار گیرد (کنترل این ناحیه نیز با راهنمایی لمس رکتال در حین بخیهزدن صورت میگیرد). در پایان نیز ضمن لمس میزان سفتشدن بخیه یا با استفاده از بوژی 6 تا 8 (برای جلوگیری از نکروز ناشی از عدم خونرسانی در ناحیه بخیه بیش از حد سفتشده)، گره در حدود بالاتر از ساعت 3 زده میشود و ادامه نخ با طولی قابل رویت (حدود 2سانتیمتر) برای سهولت کار در هنگام بازکردن بخیه سرکلاژ، بریده میشود. بدین طریق سرکلاژ علیرغم درنظرداشتن محل شیار مثانه و دوربودن از آسیب به مثانه و رکتوم در مقایسه با انواع متداول سرکلاژ در بالاترین سطح خود و نزدیکتر به سوراخ داخلی انجام میگیرد (شکل 1).
شکل 1) محل قرارگیری بخیه سرکلاژ در انواع مرسوم عمل سرکلاژ (تصویر اقتباسی است [5]).
اطلاعات مربوط به طول سرویکس قبل از سرکلاژ، سابقه جراحی قبلی، سن حاملگی هنگام سرکلاژ، تعداد بارداری، تعداد زایمان، تعداد سقط در سابقه قبلی بیماران و سابقه نارسایی سرویکس جمعآوری شد. همچنین، وقوع زایمان زودرس یا مردهزایی، سن حاملگی در زمان پارگی زودرس کیسه آب، سن حاملگی در زمان خونریزی واژینال، طول سرویکس بعد از عمل و تفاضل طول سرویکس ایجادشده بعد از عمل بهعنوان پیامدهای بعد از سرکلاژ بررسی شدند. اطلاعات از روی پروندههای بیماران که طی یکسال تحت عمل جراحی سرکلاژ قرار گرفته بودند از بایگانی بیمارستان جمعآوری شد و برای تکمیل اطلاعات با بیماران تماس تلفنی برقرار شد.
دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS 22 و GraphPad Prism 6 و بهکارگیری آزمونهای آماری T استیودنت، دقیق فیشر و مجذور کای تجزیه و تحلیل شدند.
یافتهها
روش سرکلاژ مکدونالد اصلاحشده برای 69 (65/7%) نفر و روش سرکلاژ کلاسیک مکدونالد روی 36 (34/3%) نفر استفاده شد.
جدول 1) میانگین آماری متغیرهای مربوط به سوابق بیماران و پیامدهای سرکلاژ در دو گروه از بیماران با سرکلاژ مکدونالد کلاسیک و سرکلاژ اصلاحشده مکدونالد در بیمارستان صارم شهر تهران (105 نفر)
در کل، 16/9% بیماران پارگی کیسه آب، 9/3% خونریزی، 7/1% زایمان پرهترم، 5/2% عفونت واژینال و 41/5% سابقه سقط داشتند. سابقه عمل جراحی قبلی 11/0% بود که بین 2 گروه درمان به روش کلاسیک و اصلاحشده تفاوت معنیداری دیده نشد (0/05p>). بیشترین سن حاملگی مکدونالد در 15 هفته با شیوع 15/3% و کمترین آن در سن حاملگی 23 هفته با شیوع 0/8% بود. در کل 41/5% سابقه سقط داشتند که در گروه سرکلاژ کلاسیک 39/0% و در گروه اصلاحشده 42/9% بود که این تفاوت از لحاظ آماری معنیدار نبود (0/420=p). میانگین سنی بیماران در گروه سرکلاژ معمولی با گروه سرکلاژ اصلاحشده تفاوت معنیداری نداشت (0/148=p، جدول 1).
مقایسه دو گروه از نظر زایمان زودرس، پارگی زودرس کیسه آب و طول سرویکس حاکی از عدم وجود تفاوت معنیدار در دو گروه بود. در روش اصلاح شده، سرکلاژ در سن حاملگی بالاتری انجام شده بود (0/0001=p) ولی در مجموع عوارض در هر دو روش یکسان بود (جدول 1).
همچنین گراوید 1 در کل با شیوع 49/2% بالاترین شیوع گراوید را در بین مادران مطالعه شده داشت. از نظر شیوع گراوید و میزان زایمان ترم و پرهترم در بین دو گروه تفاوت معنیداری مشاهده نشد (جدول 2).
بررسی طول سرویکس در مقایسه قبل و بعد از عمل در هر دو گروه معنیدار بود. به علاوه، افزایش طول سرویکس در سرکلاژ با روش اصلاحشده مکدونالد در مقایسه با روش کلاسیک بهطور معنیداری بیشتر بود (0/0257=p). تفاوت آماری فاحشی نیز در ارتباط با تفاضل طول ایجادشده سرویکس در مقایسه دو نوع عمل سرکلاژ مشاهده شد (0/0001=p؛ جدول 1).
جدول 2) فراوانی مطلق و نسبی (اعداد داخل پرانتز درصد هستند) گراویدیته و وقوع زایمان پرهترم در بیماران مطالعه شده در دو گروه سرکلاژ کلاسیک و اصلاحشده مکدونالد در بیمارستان صارم شهر تهران (105 نفر)
بحث
این پژوهش به بررسی و مقایسه پیامدهای بالینی انجام سرکلاژ درمانی به روش مکدونالد کلاسیک در مقایسه با مکدونالد اصلاحشده پرداخت. ریشهیابی علت اولیه سرکلاژ در منابع مختلف که اولینبار توسط دکتر شیرودکار مطرح شد، حاکی از این است که سرکلاژ صرفاً بهعلت نارسایی و ناتوانی سرویکس در نگهداری بارداری انجام میشود و در این مطالعه نیز بیماران بههمین خاطر سرکلاژ شده بودند. بعدها، بدلیل اثربخشی این روش، سرکلاژ پیشگیرانه نیز در مطالعات مختلف بررسی و توصیه شده است[4, 10].
در این مطالعه تفاوت معنیداری ازنظر تعداد حاملگیها و سابقه سقط بین دو گروه با روشهای درمانی مکدونالد کلاسیک در مقایسه با مکدونالد اصلاحشده وجود نداشت. بنابراین، این دو عامل در نتایج باروری در دو گروه عامل مداخلهگر نبودند. از نظر زایمان ترم و پرهترم قبل از 37 هفته، نتایج نشاندهنده عدم وجود تفاوت معنیدار بین دو گروه بود، هر چند که از لحاظ فراوانی، موارد بروز پرهترم در روش کلاسیک بهنظر بیشتر بود. این مطلب با حجم نمونه بالاتری نیز میتواند بررسی شود تا بتوان نتیجهگیری صحیحتری از وضعیت پیامد بارداری داشت. همچنین با توجه به عدم مشاهده تفاوت معنیدار در متغیرهای سن پارگی کیسه آب و سن حاملگی در زمان خونریزی واژینال و سن حاملگی پرهترمشدن در دو گروه میتوان نتیجه گرفت که عوارض در هر دو گروه از لحاظ آماری یکسان بوده است.
در این مطالعه روش اصلاحشده مکدونالد در سن حاملگی بالاتری نسبت به روش کلاسیک انجام شد و با توجه به یکسانبودن نتایج در هر دو گروه از نظر نسبت زایمان ترم و پرهترم، پارگی کیسه آب و بالاتربودن سن حاملگی در زمان انجام مکدونالد، درمییابیم که سرکلاژ اصلاحشده بهصورت بهتری عمل کرده است. مطالعات دیگر نیز نشان دادهاند که هرچه ارتفاع سرکلاژ یعنی فاصله سرکلاژ از سوراخ خارجی بیشتر باشد (معمولاً بیشتر از 2سانتیمتری) در نتایج سرکلاژ، اثر بهتری دارند[2, 5, 11]. اگرچه در برخی مطالعات نیز این نتیجه حاصل شده است که اندازه سرکلاژ حداقل ارتباط را با سن حاملگی در زمان زایمان داشته است[8]. نکته قابل توجه در این مطالعه، طول سرویکس ایجادشده پس از انجام سرکلاژ است که بیانگر ایجاد طول بلندتری برای سرویکس در گروه اصلاحشده مکدونالد است. این اختلاف در بررسی تفاضل اندازه ایجادشده سرویکس بعد از عمل نسبت به قبل از آن، فاحشتر بود و بیانگر ایجاد تفاضل بیشتر در گروه سرکلاژشده با روش مکدونالد اصلاحشده بود. نکته حایز اهمیت این است که بهطور نسبی افراد دارای طول سرویکس کوتاهتر در سرویس جراحان دورهدیده سرکلاژ با روش اصلاحشده حضور پیدا کردهاند که این شیفت افراد خاص که با سن حاملگی بالاتری هم همراه بودهاند، ممکن است غیرتصادفی بوده باشد، بنابراین، انجام مطالعه RCT و تصادفیسازی گروهها با حجم نمونه مناسبتر (بیشتر) پیشنهاد میشود.
اگر چه نتایج از نظر زایمان زودرس، پارگی زودرس کیسه آب، عفونت و خونریزی واژینال بین دو گروه یکسان بود، و به خاطر آنکه سرکلاژ بهصورت کلی اگر در سنین حاملگی بالاتری انجام شود، احتمال عوارض بارداری شامل زایمان زودرس و پارگی کیسه آب را بالا میبرد؛ با این وجود، در سرکلاژ اصلاحشده که در سنین حاملگی بالاتری انجام شد، چنین نبود و این یافته در کنار ایجاد طول سرویکس بلندتر پس از جراحی، برتری سرکلاژ اصلاحشده را مطرح میکند. بنابراین، بهتر است ارتفاع سرکلاژ در سطح بالاتر و نزدیکتری به سوراخ داخلی سرویکس انجام شود تا بهترین کارایی حاصل شود. همچنین در مورد علت سرکلاژ که در این مطالعه با بالاترین علت به جهت نارسایی سرویکس انجام شد، بر فرآیند درست انتخاب بیماران تاکید میشود. گرچه در این مطالعه تفاوت معنیداری بین دو گروه ازنظر نتایج زایمان زودرس وجود نداشت، ولی انجام سرکلاژ بهروش اصلاحشده در سن حاملگی بالاتر و ایجاد طول سرویکس بیشتر پس از انجام سرکلاژ، نشان از مزیت این روش دارد.
نتیجهگیری
انجام سرکلاژ درمانی به روش مکدونالد اصلاحشده در سن حاملگی بالاتر و ایجاد طول سرویکس بیشتر پس از انجام سرکلاژ،نشان از بهتر و برتربودن این روش دارد ولی از نظر نتایج زایمان زودرس تفاوتی با سرکلاژ به روش مکدونالد کلاسیک ندارد.
تشکر و قدردانی: از مرکز تحقیقات باروری و ناباروری صارم به جهت همکاری صمیمانه، تشکر و قدردانی میشود.
تاییدیه اخلاقی: قبل از انجام عمل جراحی، در رابطه با نوع عمل، عوارض و پیشامدهای آن با بیماران صحبت و رضایتنامه از آنها اخذ شده است.
تعارض منافع: موردی از سوی نویسندگان گزارش نشده است.
سهم نویسندگان: ابوطالب صارمی (نویسنده اول)، پژوهشگر اصلی/نگارنده بحث (50%)؛ آتیه میرفندرسکی (نویسنده دوم)، پژوهشگر فرعی/نگارنده مقدمه (25%)؛ آرش پولادی (نویسنده سوم)، روششناس/تحلیلگر آماری (25%).
منابع مالی: مرکز تحقیقات باروری و ناباروری صارم هزینههای این طرح را برعهده گرفته است.